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看護師1年目の情報収集の仕方・ポイント


こんにちは!しずずんです。
1年目のあなたは、毎日受け持ちの患者さんの情報収集をどういう風にやっていますか?限られた時間の中で必要な情報を取ることは、実は一番苦戦する事なのではないでしょうか。
情報収集は一言で言っても、実はしっかりした知識がないと効率よくとることはできません。なので、1年目からちゃんとした情報収集をすることは不可能に近いです。
今回は、そんな新人さんに、先輩からみて、最低限取っておいてほしい情報について書きたいと思います。

患者名・病名

基本中の基本です。しかし、患者名を間違えて覚えてたりする人もいます。ミスにつながるので、患者名は間違えず覚えましょう。また、病名と、簡単で良いので、それがどんな病気かは答えられるようにしてくださいね。(メモ見ながらでいいですよ)

病名の簡単な病態

上述したのとかぶりますが、簡単な病態、またはその患者に起こっている病態を言えたらgood。例えば心不全と一言で言っても、何が原因の心不全なのか?や、右心不全なのか、左心不全なのか?という事です。そこがわかっていないと、観察ポイントがわかりませんね。

本日のイベント

担当の日にイベント(手術、検査など)がないか朝一必ず確認してください。よく検査を確認していない新人さんが多いですが、何の検査が入っているのか、採血など朝に既にしているものは、検査データに軽くでいいので目を通しておきましょう。また、手術やイベントなどが入っている場合は、何時から始まるのか、準備は何をすればいいのかなどをマニュアルで確認しておき、可能なら必要物品の準備をしておきましょう。

行われている治療の内容

今、その病気に対して何の治療が行われているのかは必ず把握しておきましょう。なにか処置をしたのか、内服コントロールをしているのか、手術前なのか、後なのか、効果はどうなのか、今後の方針はどうしていくのかなど、出来る限りの現在の治療方針を見ておきましょう。

内服薬

何を飲んでいるのか必ず見ておきましょう。特に自分の受け持ち時に飲ませる薬の内容は必ず確認しましょう。内服の内容がわからないまま、例えばご飯を全然食べれていないのに血糖を下げる薬を飲ませてしまった、や、血圧が低いのに、さらに降圧剤を飲ませてしまった、下痢なのに、下剤を飲ませてしまったなどの重大なミスにつながります。それは、「知りませんでした。」じゃすまされませんので、必ず確認してから飲ませましょう。

既往歴

既往歴も大切です。既往歴に合ったケアが必要な時もありますし、(例えば脳梗塞で麻痺がある場合の清潔ケアや接し方など)何かあったときの対処や、なにかの症状が出た時に既往歴を知っておかないと、ミスにつながります。また、患者さんへの指導や説明の際なども既往歴に合った説明も必要になってきます。必ず確認しておきましょう。

看護問題

今この患者さんにとって一番問題となっているのはなんなのか、どこに介入しないといけないのかは、看護問題を確認しましょう。また、日々の記録も看護問題に沿って書きますので、何の看護問題がたっているのか、そこを朝にチェックしておけば、部屋周りの際に、その視点で観察できるので、その後の記録の記載が楽になります。また、その問題にあったケア介入が出来ますし、本当にあっているのか、評価もできますので必ずチェックしましょう。

一日の必要な処置・ケア内容

これも基本ですね。1日の必要な処置とケアを確認して一日のタイムスケジュールを組みましょう。

以上が朝の情報収集の最低項目になります。この情報を受け持ち患者の人数分集めないといけないので途方に暮れるかもしれませんが、続けていると、どこを見れば何が書いてあるのかなど、効率的に情報収集できる方法が見つかっていきます。最初は、先輩に指摘されて、自分の情報収集の出来なささに落ち込むと思いますが、初めからうまく出来る人はいません。落ち込まず、めげずにコツコツしていけば、短時間で必要な情報を集めることが出来るようになりますので頑張りましょう。